Dichiarazione dei servizi

Dati generali

_l_ sottoscritt_

Cognome							 Nome							 Cognome da coniugata    			 Nat_ il    /	/			a			 Provincia di 					Sesso (F/M)  	 Codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Residente a  	
 	C.A.P. 	Prov.  	
Domiciliato a  	
 	C.A.P. 	Prov.  	
Recapito telefonico 	/	

in servizio in qualità di  	

titolare di contratto a tempo determinato/indeterminato a far data dal     /	/	
abilitato per le seguenti classi di concorso:

D I C H I A R A

ai sensi dell'art. 145 del D.P.R. 1092/73 i seguenti servizi e periodi:

Quadro 1 - Titoli di studio

Tipologia Titolo	
Denominazione del corso di studi	
n°	Denominazione e sede dell'istituto universitario	Durata legale	Anno accademico di immatricolazione	Data di conseguimento	Anno di corso	Codice titolo (a cura dell'Ufficio)	
Diploma di istruzione superiore o artistica									
									
Diploma di qualifica professionale									
									
Diploma universitario									

Diploma di laurea									

Dottorato di ricerca									
									
Diploma di specializzazione post-lauream									

Diploma di Accademia di Belle Arti									
									
Corso di perfezionamento post-universitario									

Titolo di specializzazione per il sostegno									

Quadro 2 - Servizi militari o equiparati

	
n°	
Dal	
Al	Forza armata, distretto, capitaneria	
Descrizione	
Codice servizio		Codice supervalutazione
(a cura dell'Ufficio)	
Servizio militare o di leva									

									

									
									
Servizi equiparati									

									

									
Campagne di guerra					

					

Appartenenza a categorie speciali

Ex combattenti	 		Profughi e categorie equiparate	 	
Partigiani	 		Vedove di guerra o per causa di guerra	 	
Mutilati e invalidi di guerra	 		Perseguitati politici o razziali	 	
Vittime civili di guerra di I cat.	 		Vittime del terrorismo	 	
Orfani di guerra o figli di invalido di guerra I cat. 		Deportati	 		Beneficio
Anni mesi giorni
 	   	   		Codice categoria
a cura dell'Ufficio	

Quadro 3 - Servizio di ruolo e non di ruolo reso presso istituzioni scolastiche

	Perio	do di prestazi	one		Codici a cura dell'Ufficio	

n°	

Anno scolastico	

Tipo, natura, denominazione e sede di servizio	

Profilo professionale o denominazione classe di concorso	Titolo di accesso	

Tipo di nomina o contratto	

Decorrenza giuridica	

Data inizio	

Data fine	

Retribuzione (si/no)	

Trattamento di cattedra o n° ore settimanali	

Situazione previdenziale	Sezione	Tipo servizio o assenza	Tipo attività	Tipo nomina	Autorità nomina	Tipo scuola	Classe di concorso o profilo o ruolo/carriera	Qualifica del servizio	Classi differenziali	Scuole per ciechi	Docente privo vista	Specializzato	Scrutini o esami	Intero corso (sc. pop.)	Situazione previdenziale	

Note:		

						
Note:		

						
Note:		

						
Note:		

						
Note:		

						
Note:		

						
Note:		

						
Note:		

Quadro 4 - Servizio prestato presso altre Amministrazioni statali, Enti di diritto pubblico, Aziende autonome, Libere Università

	Periodo retri	buito		Codici a cura dell'Ufficio	

n°	
Denominazione e sede dell'Amm.ne o Ente	
Qualifica professionale	
Decorrenza giuridica	
Data inizio	
Data fine	
Situazione previdenziale	
Sezione	
Tipo Ente	
Autorità nomina	
Attività svolta	
Qualifica del servizio	
Situazione previdenziale	

Note:							

Note:							

Note:							

Note:							

Note:							

Note:							

Note:							

Note:							

Note:							

Note:							

Note:							

Note:							

Quadro 5 - Periodi e servizi resi in qualità di lavoratore autonomo, libero professionista o alle dipendenze di privati

n°	Ente o Cassa Previdenziale	Periodo d'iscrizione		Codici a cura dell'Ufficio	
	Denominazione	Sede	Dal	Al	Note	Sezione	Situazione previdenziale	

								

								

								

								

								

								

								

								

Quadro 6 - Servizi che hanno dato luogo a un trattamento di quiescenza e/o di fine rapporto

	servizio che ha già dato luogo a:	

riferimento	
dal	
al	trattamento pensionistico	indennità una tantum	costituzione posizione assicurativa	indennità di buonuscita	indennità di fine rapporto	

								

								

								

								

								

A		
Quadri compilati:                                       
per un numero complessivo di pagine:   	

_l_ sottoscritt_  è  a conoscenza  che, per  la valutazione dei  servizi o periodi suindicati,   è necessaria la presentazione di apposita domanda ai sensi dell'art. 147 del D.P.R. 29 dicembre 1973, n. 1092  e successive  modificazioni e/o integrazioni  per  il computo con  o senza riscatto e, ai sensi delle leggi 523/54, 44/73, 29/79 e 45/90, per la ricongiunzione.

Data:     /	/		Firma del dichiarante:  		

B		

(*) La presente dichiarazione è redatta ai sensi dell'art. 3, comma 1, della legge 4 gennaio 1968, n. 15, come modificato dall'art. 3, comma 2, della legge 15 maggio 1997, n. 127.

Data:     /	/		Firma del dichiarante:  		

C		
_l_ sottoscritt_, ai sensi della legge 31 dicembre 1996, n. 675, autorizza l'Amministrazione scolastica ad utilizzare i dati personali dichiarati solo per fini istituzionali.

Data:     /	/		Firma del dichiarante:  		

(a cura dell'Ufficio)

La presente dichiarazione è stata presentata in questo Ufficio in data     /	/	 ed assunta a protocollo numero 	in data     /	/	

Firma del responsabile:  	

(*) N. B. Da compilare solo in caso di autocertificazione.

Informativa sintetica sulla privacy

È in vigore il nuovo regolamento privacy 679/2016, pertanto ai sensi dello stesso in particolare gli articoli 7, 13, 15, 16, 17, 18 si comunica che i dati raccolti saranno gestiti ai sensi della norma in epigrafe e che il titolare del trattamento è l’Istituto ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE DI MENDICINO, rappresentato legalmente dal Dirigente Scolastico pro-tempore ASSUNTA MORRONE, nella propria qualità di dirigente scolastico protempore. 
Il Responsabile della Protezione dei dati è INFORMATICA & DIDATTICA reperibile al seguente indirizzo e-mail indica@infocima.it
I dati trattati saranno utilizzati esclusivamente per la finalità del presente trattamento e non saranno trasferiti e resteranno a disposizione dell’interessato fino al termine della procedura.
L’informativa completa ed i dettagli sull’utilizzo dei dati sono presenti sul sito istituzionale della scuola icmendicino.edu.it
I dati conferiti sono indispensabili per l’esecuzione delle misure precontrattuali ed alla successiva esecuzione del contratto. L’interessato ha diritto ad accedere ai dati, alla rettifica e cancellazione ed alla ulteriore limitazione d’uso, nonché il diritto alla revoca del consenso e si proporre reclamo all’autorità di controllo, direttamente, protocollo@pec.gpdp.it e/o per il tramite del Responsabile Protezione Dati indicato in precedenza. In caso di rifiuto al trattamento non sarà possibile per l’interessato partecipare all’iniziativa. Non vi sono trattamenti automatizzati del dato con logiche di profilatura dell’utente.
L’interessato dichiara di avere preso visione dell’informativa estesa ex art. 13 Reg. UE 679/16 e di esprimere il consenso, al trattamento dei dati per ogni altro fine ulteriore rispetto a quelli di cui art. 6 lett. b del Reg. Ue 679/16.

li,______________________	         Firma________________________________